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ご利用者さま情報
氏名  例)介護 すみれ
フリガナ  例)カイゴ スミレ
年齢 歳  例)80
介護保険 あり   なし
ご住所

郵便番号
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都道府県
 例)神奈川県

市区町村
 例)川崎市中原区

番地
 例)井田中ノ町12-1

ビル名等
 例)サテライトマサミ1F

メールアドレス  例)info@sumire-kaigo.co.jp
ご連絡先  例)044-863-8470
ご希望の連絡方法 メール   お電話   どちらでも
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