| Ｑ 1 |
（必須）：商品購入枚数
（購入商品の総括梱包による管理） |
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| Ｑ 2 |
商品購入内容
種類等など |
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| Ｑ 3 |
（必須）
商品による名称、管理番号、サイズ、其の他商品の購入希望の詳細番号を記入してください。 |
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| Ｑ 4 |
（必須）
お客様の御名前を記入してください。
（商品発送時の宛名記入の為） |
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| Ｑ 5 |
（必須）
都道府県を記入してください。
（ 例 ： ○○○県 ） |
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| Ｑ 6 |
（必須）
市町村名を記入してください。
（ 例 ： ○○○町字○○ ） |
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| Ｑ 7 |
（必須）
番地名等を記入してください。
（ 例 ： 12345番地 アパート名○○号 ） |
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| Ｑ 8 |
お客様連絡先
＊（商品発送及び、到着確認の為、連絡を差し上げる場合がございます。） |
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| Ｑ 9 |
（必須）
e-mailアドレス等記入
（ 携帯アドレス等 可 ）
（ 商品発着確認の為 ） |
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| Ｑ 10 |
備考 ：
（商品に関する購入等に関するお気づきの点、ＨＰの内容（見易さ、商品の詳細等など）に関するご意見などがございましたら、お手数ですが、ご記入の程、宜しくお願い致します。
（今後のＨＰ商品販売関連に役立たせていただきたいと思います。 |
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| Ｑ 11 |
（必須）
商品購入契約書本文による内容に同意する。 |
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